(의과대학 지정기금)

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인적 사항	성 명 (사업자명)			주민등록번호 (사업자등록번호)				생일	음, 양
	주 소				전 화
	E-mail	@			휴대폰
	구 분	□동문 □교직원 □학부모 □기업인 □학생 □개인 □기타( )
	동 문	대학(원) 학과(학부)/전공 학번
약정	금 액	금 원정 (￦ )				납부방법		□ 일시납 □ 분할납
	분할납	년 월 일 - 년 월 일까지 / 년, 월( )원씩 회
	용 도	□ 의과대학 지정기금			※기타 요청사항
납입 방법	구 분	ㅁ직접계좌입금 □급여이체(교직원) □CMS(출금신청) □자동이체(본인신청)
	입금계좌	예금주명 : 전북대학교 발전지원재단 □전북대 새마을금고 4825-09-002314-7			□전북은행 529-13-0000621 □우체국 401968-01-002723
	CMS 자동이체	출금은행			인출일		매월 20일 ∼ 27일
		계좌번호			예금주명

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